Quyền lợi khi tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục bạn nên biết

Theo Luật Bảo hiểm y tế, người đã đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hưởng những quyền lợi riêng biệt so với người mới tham gia bảo hiểm. Nhưng do thiếu thông tin về các quyền và điều kiện tham gia, nhiều người đã bỏ lỡ những lợi ích của chương trình này. Hãy tham gia cùng chúng tôi để biết thêm thông tin chi tiết!

Ngày thứ nhất Bảo hiểm sức khỏe 5 năm là gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục được hiểu từ khi người được bảo hiểm thời gian thanh toán liên tục trong 5 năm. Nếu có thời gian nghỉ, nó được phép lên đến 3 tháng nghỉ.

Để xác định cá nhân có đủ điều kiện hay không, trên mỗi thẻ bảo hiểm y tế ghi trực tiếp cá nhân đó tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục vào thời điểm nào.

Theo Nghị quyết 1666 / QĐ-BHXH 2020, việc ghi 5 năm liên tục được quy định như sau:

• Ai đã có BHYT đủ 5 năm không gián đoạn đến 1/1/2015 thì in từ 1/1/2015.
• Từ ngày 1 tháng 1 năm 2015, chúng sẽ được in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu nếu người được bảo hiểm không có đủ bảo hiểm y tế hoặc đã bắt đầu đủ 5 năm liên tục.

2 Điều kiện để xác định quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Dựa trên Điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục nếu có đủ các điều kiện sau:

1. Tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục: Thời điểm hưởng quyền yêu cầu được ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.

2. Có số tiền thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.. Mức hưởng (VNĐ) được hiểu là số tiền mà người bệnh phải nộp cho cơ quan an sinh xã hội theo tỷ lệ được hưởng trên thẻ BHYT.

3. Khám chữa bệnh đúng tuyến.. Theo quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020 / TT-BYT, việc khám bệnh, chữa bệnh thông tuyến bao gồm 8 trường hợp sau:

• Người bệnh có bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.
• Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại tuyến huyện, thành phố trực thuộc Trung ương và đến khám tại các cơ sở cùng tuyến trên địa bàn tỉnh.
• bệnh nhân cấp cứu.
• Người tham gia BHYT được chuyển tuyến theo quy định.
• Cá nhân có giấy tờ chứng minh đang cư trú ở nơi khác trong thời gian công tác, di cư, tạm trú … và đang khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng hạng hoặc tương đương nơi đăng ký ban đầu nêu trên được công nhận. thẻ y tế.
• Người có giấy hẹn khám lại nếu đúng quy định.
• Người hiến tạng phải được điều trị ngay sau khi hiến tặng.
• Trẻ sơ sinh cần được điều trị ngay sau khi sinh

3Quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Điều 12 Nghị định 146/2018 / NĐ-CP nêu rõ: người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục mà nghỉ không quá 3 tháng theo quy định thì thẻ BHYT xác định đủ 5 năm liên tục.

Khi đã xác nhận, người bệnh sẽ được công ty BHYT hoàn trả 100% chi phí khám và điều trị như một phần quyền lợi của mình, trừ trường hợp đi khám và điều trị không đúng nơi quy định.

Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018 / NĐ-CP có giải thích cụ thể như sau:

– Người bệnh có số tiền đồng chi trả lớn hơn 6 mức trợ cấp cơ bản hàng tháng trong trường hợp khám bệnh, chữa bệnh một lần hoặc nhiều nơi trong cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: được nhận “Giấy chứng nhận đồng chi trả trong năm” và được hưởng 100%. chi phí khám và điều trị Bảo hiểm y tế cho những lần khám và điều trị tiếp theo.

– Người bệnh có số tiền đóng thêm lũy kế của trên 6 khoản thanh toán cơ bản hàng tháng trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở:

• Tất cả các khoản đồng thanh toán phải được trả cho cơ sở y tế.
• Tiền đồng chi trả do cơ quan an sinh xã hội trực tiếp trả trên 6 tháng lương cơ bản.

Ghi chú: BHYT chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi dịch vụ từ khi tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31-12. trong năm chỉ ở mức 100% nếu đối tượng này có thời gian đóng thêm từ 6 tháng trở lên. Mức lương cơ sở sẽ được trả từ ngày 01.01. tính toán.

4Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Trường hợp số tiền đồng thanh toán cho một lần khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cao hơn 6 lần đồng chi trả cơ bản hàng tháng thì không phải làm thủ tục.

Nếu số tiền thanh toán bổ sung tích lũy trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc trong cùng một cơ sở lớn hơn 6 lần thanh toán cơ bản hàng tháng, thì Thông báo 2298 / TB-BHXH, đề nghị liên hệ với cơ quan BHXH đã cấp thẻ BHYT để đề nghị thanh toán khoản đồng chi trả quá 6 tháng lương cơ sở.

Bạn phải mang theo các giấy tờ sau:

• Bản gốc thẻ bảo hiểm y tế.
• Bản sao giấy tờ tùy thân có ảnh.
• Bản gốc hóa đơn viện phí.

5Thông báo bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Mặc dù mỗi thẻ BHYT hiện nay đều ghi thời gian tham gia cụ thể là 5 năm liên tục nhưng do quá trình cấp, đổi thẻ còn thiếu hoặc sai thông tin nên có thể xảy ra tình trạng cơ quan BHXH chưa cập nhật. thông tin đầy đủ về bảo hiểm y tế của người bệnh… dẫn đến người bệnh có thể bị bỏ sót quyền lợi.

Do đó, Công văn số 238 / BHXH-CNTT năm 2018 của BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh thực hiện như sau:

• Đổi thẻ bảo hiểm y tế ngay trong ngày làm việc khi cơ quan hành chính hoặc người tham gia bảo hiểm y tế đến làm thủ tục cấp, đổi thẻ bảo hiểm y tế do sai thông tin thời điểm tham gia bảo hiểm y tế.
• Trường hợp thông tin trên thẻ BHYT 5 năm liên tục không chính xác thì liên hệ với cơ sở BHXH đã cấp thẻ để yêu cầu cấp đổi thẻ.
• Thời gian giải quyết: Trong vòng ngày làm việc.

Trên đây là thông tin về những quyền lợi cần biết nếu tham gia BHYT 5 năm liên tục. Mọi thắc mắc về thẻ BHYT vui lòng liên hệ đường dây nóng của BHXH để được hỗ trợ sớm. Chúc các bạn sức khỏe dồi dào!